中欧体育app全站.损伤控制复苏10年实践的体会

　　10年的创伤患者的前瞻性收集数据进行回顾性分析，这些患者启动了重要创伤中心的大出血方案（MHP）并接受了至少1单位红细胞输注（RBC）。共有1169名创伤患者启动了MHP，并输注了至少1单位的RBC，其损伤和入院生理特征相似。总体病死率从2008年的45%下降至2017年的27%，而RBC输血中位数从12个降至4个单位（大规模输血从68%降至24%）。24小时内的死亡比例减半（33%-16%），主要是3至24小时内的病死率下降（30%-6%）。

　　在过去的十年中，创伤复苏的实践已经从以灌注为目标的大容量液体替代转变为优先早期纠正凝血异常的“损伤控制复苏”。

　　在过去的十年中，随着对创伤性出血的研究使人们对于创伤引起的凝血病相关的紊乱有了新的认识并采用的新的治疗方法，这一概念得到了发展。

　　损伤控制复苏旨在保护患者血液在急性出血发作期间形成血块的能力。以前的大规模输血方案是一种“事后”方法，主要侧重于纠正因大量红细胞（RBC）输血而引起的凝血功能障碍。相反，在新的重大出血方案中，预防凝血病是首要任务。这些基于早期出血控制，允许性低血压，预防稀释性凝血病以及对任何已确定的创伤性凝血病的鉴定和快速治疗的损伤控制原则。在过去的十年中，护理方面的发展包括采用血浆输注进行平衡复苏，使用氨甲环酸治疗血纤蛋白溶解过高，护理点诊断的引入以及将早期输注创新转化为医院前环境。个别地，这些措施被认为可改善结局，而小型研究表明，随着时间的流逝，接受大量输血的患者的结局有所改善，并且在引入大出血方案前后改善了红细胞的利用。然而，由于这些基于结果的纳入标准，这些研究遭受生存偏差和随时间而变化的患者队列。尚未报告在大规模且一致的队列中实践变更的组合迭代效果。在针对特定出血人群的最新研究中，

　　项研究的总体目的是确定创新在创伤性大出血管理中对预后的影响。首先，我们希望评估过去十年中这些创新带来的生存改善。然后，我们旨在描述创伤性出血患者当代输血实践的演变。最后，我们想确定这些严重出血性创伤患者的当前死亡方式和时机，以确定研究和创新的未来方向。我们对进入大型城市重大创伤中心的重大出血患者进行了为期10年的回顾性研究。

　　这是对十年前创伤患者的前瞻性收集数据进行的回顾性分析，这些患者激活了伦敦皇家医院大创伤中心的主要出血流程，在当地医院被称为“红色代码”。

　　根据当时的国家指导，“红色代码”协议于2007年引入，取代了以前的大规模输血协议，该协议事后处理了接受大量RBC输血的并发症。

　　对于任何收缩压低于90 mmHg的患者，如果临床上怀疑有活动性出血，可以激活红色代码，这可由临床医生在院前护理环境或医院内启动。

　　红色代码的激活导致医院对创伤的反应增强，包括咨询创伤外科医师和师，手术室工作人员，更多的输血工作人员以及血库中的特定操作流程。

　　该协议旨在快速转移至确定性手术，活动性出血期间允许性低血压，持续进行血液和成分治疗以及纠正创伤性凝血病（TIC）。

　　同时，引入了一项针对创伤性凝血病和输血的主要研究计划。这项工作的主要平台是“创伤中的凝血和炎症激活-ACIT”研究，在该研究中，专门的创伤研究小组与临床小组一起工作，在到达和出血期间立即收集血液样本，并密切跟踪短期，中期和长期临床结果的患者。同时，在主要创伤中心制定了“红色代码”质量改进计划，并且研究小组和质量改进小组之间存在着持续的双向信息流，从而允许“红色代码”协议的串行迭代。

　　2007年，红色代码MHP协议的原始输液成分是基于血液和包装成分的输送，目标是每2单位RBC中有1单位新鲜冷冻血浆的比例。给予8单位红细胞后，向每4批次红细胞中加入血小板和冷沉淀物的合并单位输血。TIC是在血液学实验室里通过标准实验室测试[凝血酶原时间（PT），活化部分凝血酶原时间（APTT）和纤维蛋白原水平]确定的。

　　在CRASH2实验的结果之后，2010年将氨甲环酸（TAX）引入了方案中。同样在2010年，引入了伦敦主要创伤系统，以包容性的公共卫生模式对护理进行了区域划分，并将伦敦皇家医院的服务区域扩大到约250万人。2011年，根据ACIT和并行的Code Red质量改进审核员的持续结果，取消了作为输血替代方案的晶体注射。2012年，RBC输血被引入我们的院前高级创伤团队，伦敦空中救护。在2015年PROPPR研究发表后，纳入国家指南后，目标新鲜冰冻血浆（FFP）：RBC的比例增加到1:1。2013年，根据前6年的ACIT结果，将血栓弹力计引入临床方案，以确定这些功能性凝血分析的诊断阈值。这些使用的即时医疗ROTEM结果可指导其他血液成分治疗，以增加1:1 RBC和FFP比率的基线年初将其更新为国际创伤研究网络的TACTIC项目制定的循证ROTEM阈值，然后在2016年晚些时候开始了ITACTIC临床试验，将符合条件的患者随机分配接受其他凝血治疗通过ROTEM指导方法或常规凝血试验指导。这项工作还导致在2016年从协议中删除了第二次1g氨甲环酸的注入。

　　质量改进计划还包括着重于管理创伤，手术和输血团队的意见，以确保一致，适当地提供红细胞和血液成分疗法。多次原位模拟练习带来了改进，包括使医疗助手更容易进入输血实验室（2014年）；用于输血实验室内部交流的特定模版（2015年）；协议激活期间的指导团队沟通[对出血，酸碱状态，手术进展，温度和电解质的重复评估（BASTE），2016年]；以及针对红色代码患者的改良WHO程序清单（2017年）。

　　从2008至2017年的10年期间，数据来源于急性创伤性凝血病相关研究和和伦敦皇家医院重大创伤中心登记的数据。

　　我们纳入了所有的激活红色代码协议并接受了至少1单位红细胞输注的创伤患者（15岁）。

　　输血的这一额外要求主要用于那些出血的患者，并尝试排除那些已激活协议但确定随后出血已停止的患者。

　　在管理协议的指导下收集了有关干预措施的数据，包括血液量，成分治疗，抗纤溶和晶体给药（仅2009年可获得晶体数据）。

　　使用GraphPad PRISM进行数据分析，分类数据以百分比表示，使用Shapiro-Wilk检验检查连续型数据的分布，并表示为四分位数范围的中位数或95%置信区间的平均值。将年度差异与ANOVA或Kruskall Wallis和卡方检验进行比较。为了评估研究期开始和结束之间出血管理变化的影响，使用卡方检验对2008/2009的数据与2016至2017年的数据进行二分类数据的比较，使用Student t 检验或Mann-Whitney U检验对连续性数据进行比较。ACIT研究已获得研究伦理委员会的批准，对不确定数据的回顾性分析不需要进一步的伦理批准。

　　在2008到2017年的10年间，有1169名创伤患者激活了红色代码协议，并接受了至少1单位的红细胞。红色代码损伤严重，中位损伤评分为27（IQR 18-38），平均入院收缩压为89 （IQR 69-114）mmHg。男性患者的比例随着时间的变化而上升，因为我们在该队列中的穿透伤率在2017年增加至39%。2017年收缩压中位数比往年略高（103 mmHg vs 2008-2016 85-93 mmHg，P=0.01）。

　　在过去10年中，输血疗法发生了显著变化。2008/2009年的173名红色代码患者平均输注了12个单位红细胞，而在2016至2017年，252个红色代码患者平均接受了4个单位的红细胞，其中2个可能在到达医院之前就已经接受了治疗。大规模输血率从2008/2009年的68%降低至2016年2017年的24%（P0.001）。

　　在2008/2009年，一名红色代码患者接受了中位数为6单位FFP，一组冷沉淀和一单位血小板的输注。FFP：RBC的初始比率1:2随时间稳定增长，并在2015年在PROPPR研究发表后协议方案更改时上升到约1:1. 血小板和冷沉淀也有所增加，尤其是在2016年将ROTEM引入临床实践并采用了TACTIC算法之后。氨甲环酸于2010年引入治疗方案，有98%的患者在复苏期间接受了1g推注（院前或住院）。通过这些这些更改，一名红色代码患者在2016年至2017年接受了7个单位的FFP，3组冷沉淀和2个单位血小板以及1g氨甲环酸的输注。

　　除了这些血液制品的增加以外，患者所输注的晶体量大大减少。院前晶体给药量减少了四倍（2009年中位数：972ml 对 2017年：190 ml，P0.01），在此期间，总晶体体积减少了52%，从前24小时的3811 mL降至1819 mL。（P0.01）。

　　率得到大大降低。在方案开始时（2008-2009年），有46%的队列患者在出院前死亡，而2016年至2017年，这一比例为28%（P0.001）.尽管现在需要大量输血的患者越来越少，但在需要10个或更多单位红细胞输注的患者中，

　　率降低了33%（2008年-2009年与2016年-2017年：61%比41%，P=0.10）无统计学意义。现在，幸存者更有可能出院回家（2016年至2017年：73%，而2008年至2009年：57%，P0.001）。

　　死亡特点随着时间也发生变化。总体而言，研究期间24小时内的死亡人数下降了52%（2008/2009年为33%，2016-2017年为16%，P0.001）.这主要是由于死亡人数在3到24小时之间下降（30%-6%）引起的。在研究期间，早期死亡（3小时内）略有增加，在院前输血后2012年至2013年之间观察到绝对死亡增加了10%。在最初的24小时内，有三分之二的死亡仍然是由于出血造成的，尤其是在3小时内（71%）。在研究期间，晚期死亡比例也有所增加（2008年至2009年占总死亡人数的29%，2016年至2017年占总死亡人数的41%，P=0.12）.现在，晚期死亡在颅脑损伤（占晚期死亡的52%）和多器官功能障碍（占晚期死亡的45%） 的患者中几乎是均等的。

　　似乎最大的改善是通过在特定患者组中尽早止血而实现的，这些患者在改善的血液成分治疗管理中发挥了临床作用。这似乎是先前在3至24小时内死亡的一组患者，在这些患者中，损伤控制复苏的原则，避免吸湿性凝血病和增加血液成分治疗的原则可能会改善凝血，更快地控制出血，改善生理储备从而改善生存率。相反的，尽管人数较少，但在此期间仍需要大量输血患者的

　　率，并且我们先前已经表示，当前的血液成分方法可能不足以在大量出血后维持凝血。可能需要新的方法来了解和挽救这批大量出血的患者。

　　率没有变化甚至下降。作为损伤控制复苏的一部分，允许性低血压一直被某些人视为有争议的，原因是担心对创伤性脑损伤结果的影响。在这一队列中，我们没有测量长期的神经系统结局。但是，我们确实看到出院患者的比例总体上有所增加，这表明优先考虑凝血的损伤控制复苏方案似乎并不会诱发或加剧该组患者的脑损伤。

　　在研究期间，早期死亡的比例（3小时内）有所增加。这可能反映出创伤系统功能和院前护理的改善，导致一些原本会在住院后幸存的患者死亡。在我们的研究中，2012/2013年引入院前红细胞输注似乎尤其与院内早期

　　率总体水平大大降低，这可能超过早期死亡的上升。这些死亡中大多数仍然来自出血，表明这组患者仍有控制出血的机会。这些可能是用于出血控制和/或早期在患者临床路径中实现现有技术的新设备。

　　我们还发现，在10年期间，晚期死亡的比例在增加。创伤性脑损伤与一半晚期死亡有关，这仍然是一个重要的患者群体，在这些患者中生存状况可能得到改善。多器官功能障碍综合征（MODS）是大多数剩余死亡的原因。当。

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