中欧体育app全站.新诊断老年T2DM患者每日2次实现强化治疗怎么做到

　　患者2个月前新冠感染后出现多饮多食多尿，伴口苦，每日饮水2000mL，喜食水果，伴视物模糊，伴活动后气急，无明显消瘦，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛等不适，当时未重视，未就诊。1个月前患者体检时测随机血糖超过20mmol/L，伴多饮多食多尿，无其余不适，遂至当地医院就诊，查空腹血糖 （FPG） 12.26mmol/L，餐后血糖 （PPG） 19.84mmol/L，肾功能可，总胆红素33.8μmol/L；肝功能可，尿常规示蛋白（+-），尿微量白蛋白20.5mg/L，具体治疗不详。患者12天前为求进一步诊治，遂至我院就诊，门诊予德谷门冬双胰岛素早10U晚10U短期强化治疗。现患者为求进一步诊治，拟“糖尿病”收治住院。入院时神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大便5天一次，体重下降2.5kg。

　　既往史：“高血压”病史4年余，目前口服苯磺酸氨氯地平每日1次 （QD） ，自诉控制可。“脑卒中”病史4年余，目前口服氯吡格雷+瑞舒伐他汀治疗。无心脏病；无肾病史；无肺结核；无病毒性肝炎；无其他传染病；无食物、药物过敏；无外伤史；“胆囊结石”术后20余年，否认其他手术史，无输血史；无中毒史；无其他长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。

　　家族史：父亲已故，死因不详；母亲已故，死于肺结核；2兄2弟体健。其他直系亲属无类似疾病项。患者否认二系三代有其他遗传病史，否认有其他遗传倾向的疾病。

　　体格检查：血压155/77mmHg，身高155cm，体重66kg，体重指数 （BMI） 27.47kg/m2。神志清，精神可，全身皮肤无黄染，右上腹部可见手术疤痕，未见紫纹、黑棘皮样改变，双下肢无水肿。未及浅表淋巴结肿大，未及明显甲状腺肿大，两肺呼吸音清，未及明显啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，足背动脉搏动对称，无减弱，四肢肢体温度觉、针刺痛觉、压力觉、振动觉、踝反射正常，神经系统查体无殊。

　　实验室检查：入院查血酮体阴性；尿常规：白细胞酯酶-，蛋白质-，酮体-，葡萄糖-；肝肾功能均无殊；糖化血红蛋白 （HbA1c） 11.8%；抗胰岛素抗体+抗胰岛细胞抗体+抗谷氨酸脱羧酶抗体均阴性。馒头餐试验结果见表1。

　　治疗过程：门诊予德谷门冬双胰岛素短期强化治疗，入院后继续使用徳谷门冬双胰岛素每日2次 （BID） 降糖治疗。治疗期间血糖监测情况见表3。

　　冯烨教授：该患者为老年新诊断T2DM患者，病程较短，胰岛功能尚可，且慢性并发症少，初诊时FPG达12.26mmol/L，PPG高达19.84mmol/L，伴明显高血糖症状 （多饮多食多尿） 。因此，治疗的首要目标是解除高糖毒性，尽早控制血糖达标，修复β细胞功能，减少后续并发症的发生，减轻治疗费用，提升患者长期生命质量。在血糖控制目标方面，该患者血糖目标不应放松 （FPG 7mmol/L以内，PPG 10mmol/L以内，HbA1c7%以内） 。

　　《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识 （2021年版） 》[1]指出，新诊断的T2DM患者当HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，或伴有明显高血糖症状时可采用短期胰岛素强化治疗。相比口服药，短期胰岛素强化治疗通过快速解除高糖毒性，发挥促进β细胞功能恢复并改善靶器官胰岛素敏感性的作用。且对于老年患者而言，应尽量减少胰岛素注射次数，选择简便易行的方案。

　　德谷门冬双胰岛素制剂是全球首个可溶性双胰岛素类似物，含70%德谷胰岛素和30%门冬胰岛素，两种组分在制剂中独立存在，与既往胰岛素制剂相比能更好地模拟生理性胰岛素分泌，同时兼顾空腹和餐后血糖，且每日注射1~2次，给药时间灵活。因此，治疗团队为患者选择德谷门冬双胰岛素BID 方案进行短期强化治疗。

　　《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》指出，德谷门冬双胰岛素BID治疗方案与基础胰岛素联合1~3针餐时胰岛素方案降HbA1c效果相当，但低血糖风险更低，注射次数和使用剂量均更少，且仅使用一种胰岛素制剂可避免患者混淆两种胰岛素而导致注射错误，是相对容易操作的强化治疗方案[2]。

　　入院后治疗团队继续使用德谷门冬双胰岛素BID方案为患者治疗，并根据患者血糖控制水平调整剂量。治疗5天后患者FPG降至5.2mmol/L，PPG 7.5mmol/L，血糖得到进一步控制，医患双方均较满意。

　　董凤芹教授：短期胰岛素强化治疗通过快速解除高糖毒性，发挥促进胰岛β细胞功能恢复并改善靶器官胰岛素敏感性的作用。临床上，短期胰岛素强化治疗的适用人群包括以下几种[1]：

　　1)新诊断的T2DM患者当HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，或伴有明显高血糖症状时可采用短期胰岛素强化治疗，本例患者即属于这一类。

　　3)已经使用基础胰岛素联合口服降糖药和/或胰高糖素样肽-1受体激动剂 （GLP-1RA） 规范治疗3个月以上、HbA1c仍未达标的患者，或BID预混胰岛素治疗，经过充分的剂量调整3个月以上，血糖控制不佳 （HbA1c≥7.0%） 或反复发生低血糖者。

　　董凤芹教授：作为一种创新制剂，德谷门冬双胰岛素有其专家指导意见。《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》[2]指出，可基于病程、β细胞功能、血糖特点、血糖控制目标、低血糖的发生风险和患者依从性等因素进行综合判断，决定是否选择德谷门冬双胰岛素强化治疗方案。

　　每日2次的德谷门冬双胰岛素治疗方案与基础胰岛素联合1~3针餐时胰岛素方案降HbA1c效果相当，但低血糖风险更低，注射次数和使用剂量均更少，且仅使用一种胰岛素制剂可避免患者混淆两种胰岛素而导致注射错误，是相对容易操作的短期强化治疗方案。且该患者此前在门诊治疗，使用德谷门冬双胰岛素每日2次注射也较容易接受。

　　Q3：该患者入院后，德谷门冬双胰岛素使用剂量进行了多次调整，请您谈一谈在剂量调整方面有何注意事项？

　　董凤芹教授：该患者是老年患者，属于低血糖高危人群，因此我们通常从小剂量起始胰岛素。起始德谷门冬双胰岛素后，主要根据空腹血糖水平调整给药剂量，直至空腹血糖达标。由于德谷门冬双胰岛素中的长效成分德谷胰岛素注射后达到稳态需要48~72h，因此在未达到稳态之前不建议过早进行剂量调整。

　　推荐使用2-0-2简易调节方案进行德谷门冬双胰岛素剂量调节，即未达到目标空腹血糖增加2U、达到目标则剂量不变、低于目标值则减少2U[2]。如果患者容易出现低血糖，也可以酌情加减1U。在临床实践中，可将空腹血糖值4.4~7.0mmol/L设置为常规控制目标范围，并根据患者的具体情况个体化处理。如果患者后续血糖控制情况良好，可进一步调整为德谷门冬双胰岛素QD方案进行治疗。

　　毕业于浙江大学临床医学七年制，从事内分泌代谢疾病的临床诊疗、科研及教学工作，发表相关论文十余篇，其中SCI收录近10篇，主持国家自然科学基金1项，参与多项国家自然科学基金、浙江省自然科学基金等。2017年4月至2019年3月在美国匹兹堡大学以访问学者身份交流学习。

　　[1]《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会. 2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识(2021年版)[J]. 国际内分泌代谢杂志,2022,42(01)：67-77.[2]朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.

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